江西教師資格認(rèn)定申請(qǐng)人員體檢表
- 時(shí)間：
- 2022-08-15 11:47:01
- 作者：
- 陳老師
- 閱讀：
- 來源：
- 江西教師資格證
| 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 照 片 |
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| 民 族 | 婚姻狀況 | 籍 貫 | ||||||||||||||||||||
| 聯(lián)系電話 | 通訊地址 | |||||||||||||||||||||
| 申請(qǐng)資格 種類 |
身份證號(hào) | |||||||||||||||||||||
| 請(qǐng)本人如實(shí)詳細(xì)填寫下列項(xiàng)目 （在每一項(xiàng)后的空格中打“√”回答“有”或“無”，如故意隱瞞，責(zé)任自負(fù)） |
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| 病名 | 有 | 無 | 治愈時(shí)間 | 病 名 | 有 | 無 | 治愈時(shí)間 | |||||||||||||||
| 高血壓病 | 糖尿病 | |||||||||||||||||||||
| 冠心病 | 甲亢 | |||||||||||||||||||||
| 風(fēng)心病 | 貧血 | |||||||||||||||||||||
| 先心病 | 癲癇 | |||||||||||||||||||||
| 心肌病 | 精神病 | |||||||||||||||||||||
| 支氣管擴(kuò)張 | 神經(jīng)官能癥 | |||||||||||||||||||||
| 支氣管哮喘 | 吸毒史 | |||||||||||||||||||||
| 肺氣腫 | 急慢性肝炎 | |||||||||||||||||||||
| 消化性潰瘍 | 結(jié)核病 | |||||||||||||||||||||
| 肝硬化 | 性傳播疾病 | |||||||||||||||||||||
| 胰腺疾病 | 惡性腫瘤 | |||||||||||||||||||||
| 急慢性腎炎 | 手術(shù)史 | |||||||||||||||||||||
| 腎功能不全 | 嚴(yán)重外傷史 | |||||||||||||||||||||
| 結(jié)締組織病 | 其他 | |||||||||||||||||||||
| 備 注： | ||||||||||||||||||||||
| 受檢者簽字： 體檢日期： 年 月 日 |
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| 身高 | 厘米 | 體重 | 公斤 | 血壓 | / mmHg | |||||||||||||||||
| 內(nèi) 科 |
病史：曾患過何種疾病（起病時(shí)間及目前癥狀）。 | |||||||||||||||||||||
| 心臟 | 心界 雜音 |
心率 | 次/分 律 | |||||||||||||||||||
| 肺 | 腹部 | |||||||||||||||||||||
| 肝 | 神經(jīng)系統(tǒng) | |||||||||||||||||||||
| 脾 | 其他 | |||||||||||||||||||||
| 建議 | 醫(yī)師簽字 | |||||||||||||||||||||
| 外 科 |
病史：曾做過何種手術(shù)或有無外傷史（名稱及時(shí)間），目前功能如何。 | |||||||||||||||||||||
| 皮膚 | 淺表 淋巴結(jié) |
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| 頭顱 | 甲狀腺 | |||||||||||||||||||||
| 乳腺 | 脊柱 四肢關(guān)節(jié) |
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| 肛門 外生殖器 |
其他 | |||||||||||||||||||||
| 建議 | 醫(yī)師簽字 | |||||||||||||||||||||
| 眼 科 |
裸眼 視力 |
右 | 矯 正 視 力 |
右 | 醫(yī)師簽字 | |||||||||||||||||
| 左 | 左 | |||||||||||||||||||||
| 色覺 | ||||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 建議 | 醫(yī)師簽字 | |||||||||||||||||||||
| 耳 鼻 喉 科 |
聽力 | 左耳 右耳 |
耳部 | |||||||||||||||||||
| 鼻部 | 咽部 | |||||||||||||||||||||
| 喉部 | 嗅覺 | |||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 建議 | 醫(yī)師簽字 | |||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 聽力 | 左耳 右耳 |
嗅覺 | |||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||
| 建議 | 醫(yī)師簽字 | |||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
| 齲齒 | 口吃 | |||||||
| 口腔 粘膜 |
其他 | |||||||
| 建議 | 醫(yī)師簽字 | |||||||
| 婦 科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲 結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月 難產(chǎn)： 手術(shù)史： |
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| 內(nèi) 診 |
外陰 | 陰道 分泌物 | ||||||
| 宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬） | ||||||||
| 宮體： 位 大小 活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬） | ||||||||
| 附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物 | ||||||||
| 刮片： 初診 | ||||||||
| 口 腔 科 |
唇腭舌 | 牙齒 | ||||||
| 是否 口吃 |
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| 其他 | ||||||||
| 建議 | 醫(yī)師簽字 | |||||||
| 婦科檢查 | 醫(yī)師簽字 | |||||||
| 心電圖 | 醫(yī)師簽字 | |||||||
| 胸部X光片 | 醫(yī)師簽字 | |||||||
| 腹部B超 檢查 |
醫(yī)師簽字 | |||||||
| 申請(qǐng)幼兒 教師資格 加測(cè) |
婦科 | 滴蟲 | 醫(yī)師簽字 | |||||
| 念球菌 | ||||||||
| 注：對(duì)于滴蟲和念球菌兩項(xiàng)婦科檢查項(xiàng)目未婚女性采取陰道口取樣。 | ||||||||
| 體檢結(jié)論 及建議 |
主檢醫(yī)師簽字： 體檢醫(yī)院簽章處 年 月 日 |
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